Normale anatomie
Beenderige anatomie en functie
Het kniegewricht is het grootste gewricht uit ons lichaam. De beenderige structuren welke het kniegewricht uitmaken zijn:
- Het onderste deel van het bovenbeen (het femur)
- Het bovenste deel van het onderbeen (de tibia)
- De knieschijf (de patella)
- Het kuitbeen (de fibula)
Zoals bij elk gewricht is het beenderige uiteinde bekleed met kraakbeen (cartilago).
Deze structuur is wat zachter en elastisch alsook vochthoudend en laat hierdoor een vrij frictieloze beweging toe
In de knie ontstaan als dusdanig 3 contact zones met name aan de binnenzijde en aan de buitenzijde het contactoppervlak tussen bovenbeen en onderbeen (mediaal en lateraal femorotibiaal compartiment) en de contact zone tussen het bovenbeen en de knieschijf (patello femoraal gewricht).
Tussen het onderbeen en het bovenbeen liggen zowel aan de binnen- en als aan de buitenzijde een elastische schokbreker (meniscus) bestaande uit fibrocartilago)
De belangrijkste functie van de meniscus bestaat in het optimaal aanpassen van het gewrichtsoppervlak tussen het wat rondere bovenbeen en het vlakkere onderbeen gewrichtsgedeelte.
Daarnaast speelt de meniscus ook een secundaire rol in de stabiliteit van de knie
De belangrijkste steunende structuren (ligamenten) bestaande uit de
- Mediale band (mediaal collateraal ligament)
- Laterale band (lateraal collateraal ligament) dewelke buiten het gewricht (extra-articulair) zijn gelegen
- Voorste kruisband
- Achterste kruisband dewelke binnen het gewricht (intra-articulair) zijn gelegen
Deze structuren staan primair in voor de stabiliteit van de knie en begeleiden de knie tijdens de complexe plooi-strek activiteit welke gepaard gaat met een rotatiebeweging van het femur ten opzichte van de tibia
Het kniegewricht wordt afgelijnd door een kniekapsel welk de knie volledig omvat en aan de binnenzijde bekleed is met slijmvlies (synovium)
Naast de ligamentaire structuren staan ook de spieren en pezen rond het kniegewricht in voor de beweeglijkheid en stabiliteit van het kniegewricht. Belangrijkste spiergroepen bestaan uit
- De quadriceps aan de voorzijde welke via de knieschijf (patella) via de knieschijf pees (patellapees) de kracht van het bovenbeen overbrengt naar het onderbeen.
- De hamstring pezen welke van aan de onderzijde van het bekken doorlopen en aanhechting op de binnen voorzijde van het onderbeen.
- De biceps femoris pees welke aanhecht ter hoogte van de fibulakop.
- De iliotibiale band welke aan de buitenzijde aanhecht op de anterolaterale zijde van de tibia (het tuberkel van Gerdy).
- De gastrocnemius mediale en laterale spierbuik posterieu.
Meest voorkomende letsels rond de knie en de mogelijke behandelingen.
Meniscus letsels
Kunnen ontstaan door een ongeval (posttraumatisch) of door slijtage (degeneratief)
Gezien de functie van de meniscus (optimalisatie van de gewichtsverdeling tussen het boven en het onderbeen) is het impact van deze letsels ( zeker bij jonge patiënten) niet te onderschatten daar deze letsels kunnen leiden tot vervroegde slijtage van het kraakbeen (artrose)
De behandeling van dergelijke letsels is, afhankelijk ook van het type letsel en de leeftijd van patiënt, zo behoudend (conservatief) mogelijk en kan bestaan uit een arthroscopische(via kijkoperatie)
meniscushechting
Zo beperkt mogelijke (partiële) meniscus resectie.
Meniscus transplantatie in specifieke gevallen.
Kruisband letsels
Voorste kruisband letsels zijn meer voorkomend en meer invaliderend dan de achterste kruisband letsesl en ontstaan typisch bij een flexie, valgus, rotatietrauma met een gefixeerde voet.
Behandeling van deze letsels kan conservatief (niet operatief) met een specifiek oefenschema onder begeleiding van een kinesist
Operatieve behandelingen zijn aangewezen bij jongere patiënten welke sport actief wensen te blijven en welke duidelijke subjectieve instabiliteitsklachten ondervinden.
Bij een reconstructie (herstel) van de kruisband wordt een eigen peesgreffe (autologe) van de hamstrings (semitendinosus pees) of een strip van de quadricepspees gebruikt.
Deze peesgreffe wordt via een tunnel in het onderbeen (tibiale tunnel) in het gewricht gebracht (intra-articulair) en in een bovenbeen (femorale) tunnel gefixeerd.
Het fixatiemateriaal type RIGIDFIX welke in onze dienst wordt gebruikt heeft enkele belangrijke voordelen ten opzichte van andere systemen
Het materiaal is bio resorbeerbaar (wordt na verloop van tijd opgenomen door het lichaam zodat er geen vreemd materiaal ter plaatse blijft)
Doordat de fixatie extreem kort tegenaan het gewricht gebeurt ontstaat er geen verwijding van de tunnels en is het effect van uitrekking (stretching) van de greffe minder prominent wat vaker wordt gezien met corticale fixaties op afstand.
Bij bepaalde patiëntengroepen (hyperlaxe jonge vrouwelijke patiënten en jonge mannelijke patiënten welke zeer risicovolle sporten wensen te blijven beoefenen) wordt een laterale augmentatie (extra versteviging van de rotatie stabiliteit extraraticulair ) aanbevolen.
Patellaluxatie
Het verschuiven van de knieschijf naast de knie kan optreden door een ongeval of spontaan bij patiënten met een voorbeschikkende bouw variant (dysplastische patellofemorale goot/patello femorale maltracking)
Bij een 1e luxatie zal meestal een conservatieve (niet operatieve) houding worden aangenomen met een intensief spierversterkend oefenschema onder begeleiding van de kinesist.
Bij weerkerende (recidiverende) luxaties is een operatieve behandeling aangewezen onder de vorm van een herstel van het mediaal patellofemoraal ligament of
Een realignatie van het extensorapparaat type tuberositas transpositie.
Been- en kraakbeen letsels (osteocartilagineuze)
Deze kunnen spontaan ontstaan type osteochondritis dissecans of ten gevolgen van een trauma.
Indien deze letsels instabiel zijn en een voldoende groot beenderig fragment bevatten kunnen deze worden gerefixeerd met specifieke botankers.
Indien RE fixeren onmogelijk is kan een behandeling met microfracturatie zinvol zijn.
Oppervlakkige kraakbeenslijtage (preartrose)
Dit type letsels wordt best niet operatief behandeld.
Ondersteunende behandelingen met kraakbeenvoedende producten peroraal, infiltraties in het kniegewricht met hyaluronzuur, PRP (platelet rich plasma) of stamceltherapie geven in de overzichts literatuur (Cochrane) vrij gelijklopende resultaten.
Eindstandige kraakbeenslijtage (artrose)
Artrose kan zich beperken tot één compartiment van het gewricht (unicompartimenteel mediaal, lateraal of patellofemoraal) of kan zich uitbreiden over het hele gewricht.
Bij unicompartimentele variserende slijtage mediaal wordt, mede ook afhankelijk van de leeftijd van patiënt, een valgiserende tibiale osteotomie (correctie van de as van het been) of een mediale unicompartimentele knie artroplastie (halve knie) voorgesteld.
Bij ernstige knieschijf/knieschijf goot (patellofemorale) artrose kan een patellofemorale prothese baat vol zijn.
De belangrijkste voordelen van partiële ook (halve) knieën bestaan uit een minder ingrijpende chirurgie met vlottere revalidatie en minder complicaties (postoperatieve problemen). Patiënten tonen ook een veel hogere tevredenheid index dan bij totale knieprothesen.
Bij totale artrose van het kniegewricht bestaat de enige oplossing uit een totale knie artroplastie.
Globaal zijn er 2 belangrijke technieken voor het plaatsen van een totale knieartroplastie.
De ” gemeten resectie techniek” (measured resection) waarbij hoofdzakelijk rekening wordt gehouden met de beenderige contouren en assen van het been (ook robots maken hoofdzakelijk
gebruik van deze techniek) of
De “gebalanceerde resectie techniek” (balanced resection) waarbij het plaatsen van de prothese mede begeleid wordt door de correcte spanning van deomliggende weke delen (ligamenten pezen en spieren). Het zijn deze weke delen welke in de postoperatieve fase een goede stabiliteit en mobiliteit zullen bewerkstelligen. Het belang van deze laatste techniek werd bevestigd door de informatie die we verkregen bij het gebruik van de E-lbra balancer welke door ons werd ontwikkeld.
Patiënten voor een knieartroplastie worden opgenomen in het ERAS (ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY) traject. Door intense samenwerking en afstemming van de activiteiten van zowel logistiek, verpleging, kinesitherapie, ergotherapie, anesthesie en chirurgie wordt een geoptimaliseerd herstel beoogd wat ons ook toelaat om in geselecteerde patiënten dergelijke chirurgie via daghospitaal aan te bieden.
Breuken (fracturen) rond het kniegewricht
Voor zover het breuken weinig of niet verplaatst zijn kunnen deze vaak niet operatief worden behandeld met tijdelijke gipsimmobilisatie en/of bracing.
Voor wat betreft intra-articulaire (in het gewricht doorlopende) fracturen of sterk verplaatste fracturen dient een zo anatomisch mogelijke operatieve reductie (correctie van de stand) te worden uitgevoerd met stabiliseren door plaat en schroefosteosynthese.